Lesões dos Meniscos do Joelho
As lesões meniscais têm sido amplamente estudadas e há uma tendência mundial em preservá-los o máximo possível, pois sua remoção está ligada a altas taxas de degeneração da cartilagem do joelho.
O que são os Meniscos?
O joelho é a maior articulação do corpo humano. Ele é formado pela união da extremidade inferior do fêmur (osso da coxa), extremidade superior da tíbia (osso da perna) e pela patela (ou rótula).
Os joelhos possuem cartilagem e líquido sinovial, para reduzir o atrito durante o movimento. Entre o fêmur e a tíbia, além da cartilagem articular, existem duas estruturas de fibrocartilagem, em formato de “C”, chamadas de meniscos e, ainda, os ligamentos (cruzados e colaterais). Os meniscos têm sido considerados, cada vez mais, uma estrutura fundamental para o funcionamento do joelho, agindo como lubrificadores, estabilizadores, amortecedores e distribuidores de carga dentro da articulação.
As lesões meniscais têm sido amplamente estudadas e há uma tendência mundial em preservá-los ao máximo possível, pois sua remoção está ligada a altas taxas de degeneração da cartilagem do joelho.
Distribuição de carga sobre os meniscos
Como é a Anatomia do Menisco?
Três ossos formam a articulação do joelho: a parte final do fêmur acima, a parte inicial da tíbia abaixo e a patela na frente. Os meniscos estão localizados entre o fêmur e a tíbia, entre as regiões que chamamos de côndilos femorais e planalto tibial.
Vista frontal da posição dos meniscos medial e lateral
O menisco divide-se em 3 porções:
• Anterior, denominada corno anterior;
• Média, corno médio;
• Posterior, corno posterior.
São fixados à tíbia nos cornos anterior e posterior por ligamentos chamados de “raiz do menisco” e, entre eles pelos ligamentos coronários.
É fundamental destacar a "anatomia vascular do menisco". Os meniscos têm pouca circulação sanguínea e pouca capacidade de regeneração. Por esse motivo, grande parte das lesões meniscais não cicatrizam. A borda externa do menisco é ricamente irrigada, sendo conhecida como "zona vermelha". Por outro lado, sua porção central carece de vasos sanguíneos e obtém nutrientes por absorção (nutrientes migram por diferença de pressão da borda externa para a região central), sendo denominada "zona branca". Essa distinção tem impacto direto no tratamento e prognóstico das lesões.
O joelho possui dois meniscos:
Menisco Medial
O menisco medial está localizado na parte interna do joelho e é semicircular. Fixa-se ao ligamento colateral medial (LCM) do joelho e tem pouca mobilidade, movendo-se apenas 2-5 mm para dentro da articulação. Por isso, é mais suscetível a lesões.
Menisco Lateral
Já o menisco lateral encontra-se na parte externa do joelho, tem um formato mais circular e move-se de 9 a 11 mm para dentro da articulação. Na sua porção média, cruza o ligamento colateral lateral, enquanto na parte posterior, é percorrido pelo tendão poplíteo.
Vista superior da posição dos meniscos
Vista frontal da posição dos meniscos
Função do Menisco
Como mencionado anteriormente, a função principal do menisco é absorver o impacto no joelho. No entanto, suas funções vão além disso. Além de ser um importante amortecedor, o menisco também desempenha um papel na estabilização do joelho. O menisco medial atua como uma barreira essencial entre o fêmur e a tíbia, ajudando o ligamento cruzado anterior a estabilizá-los e impedindo que a tíbia avance durante a desaceleração do joelho.
Por outro lado, o menisco lateral facilita a rotação externa e interna do fêmur sobre a tíbia, servindo como um guia para esse movimento complexo ocorrer.
Outras funções dos meniscos incluem o auxílio na distribuição do líquido sinovial para nutrir a cartilagem do joelho e contribuição para a percepção do movimento do joelho pelo cérebro, o que, por sua vez, estimula a rápida resposta muscular aos estímulos, conhecida como propriocepção.
Como ocorrem as Lesões Meniscais?
O rompimento do menisco pode ocorrer devido a várias razões, como torções súbitas do joelho, movimentos bruscos, esportes de contato ou mesmo o processo natural de envelhecimento, que torna a cartilagem mais frágil e suscetível a lesões.
Os meniscos podem sofrer lesões agudas (repentinas) ou crônicas e/ou degenerativas (ao longo do tempo).
Existem algumas condições que podem predispor a lesões meniscais, como lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), osteoartrite, deformidades no joelho (varo ou valgo), obesidade, atividades esportivas de alta intensidade e alterações no formato do menisco, como o menisco discoide, uma anomalia congênita onde o menisco apresenta formato arredondado.
Lesões Agudas
A ruptura aguda do menisco geralmente ocorre quando o joelho é flexionado e torcido com força, enquanto a perna suporta o peso do corpo. Essas lesões são mais comuns em jovens praticantes de esportes de contato, como futebol, ou em esportes coletivos, como jiu-jitsu e judô, mas também podem ocorrer por entorses corriqueiros do joelho.
Dependendo da intensidade da força, podem ocorrer diferentes tipos de lesões, desde as menos complexas, como as radiais e longitudinais, até lesões mais graves, como flaps e alça de balde do menisco. Geralmente, nesses casos, outras estruturas, como ligamentos do joelho, especialmente o ligamento cruzado anterior e o ligamento colateral medial, também podem ser afetadas.
Lesões Crônicas e/ou Degenerativas
Por outro lado, a ruptura crônica e/ou degenerativa do menisco ocorre predominantemente em pacientes com mais de 40 anos, à medida que o menisco envelhece, enfraquece, desidrata e perde a elasticidade. Essas lesões degenerativas podem surgir de pequenas torções ou rotações e podem ou não apresentar sintomas dolorosos agudos.
Esse processo de degeneração geralmente começa com uma fissura no interior do menisco, conhecida como lesão ou degeneração mixóide. Essa fissura pode progredir horizontalmente, dividindo o menisco em porções superior e inferior. Em certo ponto, devido à sua maior mobilidade em comparação com um menisco mais jovem, partes do menisco podem ficar presas entre o fêmur e a tíbia durante movimentos simples, como agachar-se ou torcer levemente o joelho. Além disso, à medida que o menisco envelhece, pode começar a migrar para as bordas externas da tíbia, resultando em extrusão meniscal. Isso pode levar a um aumento da pressão entre os ossos do joelho, contribuindo para o desenvolvimento de problemas como condromalácia patelar ou artrose, especialmente em pessoas com excesso de peso.
Tipos de Lesões Meniscais
Além de classificar a lesão meniscal por sua causa (veja acima), podemos classificá-las pelo padrão de lesão. Os principais padrões de lesões meniscais incluem:
• Lesão Longitudinal:
Uma fissura que corre paralela à borda do menisco. Pode ocorrer na parte interna ou externa do menisco.
• Lesão Radial:
Uma fissura que se estende perpendicularmente desde a borda do menisco em direção ao centro. Frequentemente encontradas na parte média do menisco.
• Lesão Horizontal:
Uma fissura que se estende paralelamente à superfície da articulação. Pode ocorrer em qualquer parte do menisco, mas é comum na parte posterior.
• Lesão em Alça de Balde:
Um tipo de lesão longitudinal em que uma porção do menisco se desgarra e se desloca para o centro da articulação, muitas vezes bloqueando o movimento.
• Lesão Complexa:
Uma combinação de diferentes tipos de fissuras, resultando em um padrão de lesão mais complicado.
• Lesão em Flap:
Uma fissura que cria um pedaço de menisco que se levanta, como um retalho, podendo causar dor e bloqueio da articulação.
• Lesão Degenerativa:
Pequenas fissuras e fragmentos que se desenvolvem com o desgaste ao longo do tempo, comum em pessoas mais velhas e frequentemente associadas à osteoartrite.
Devido à sua menor mobilidade, o menisco medial é mais frequentemente afetado, com uma incidência de 75%, em comparação com 25% no menisco lateral. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam lesões concomitantes em ambos os meniscos.
Tipos de Lesões Meniscais
Sintomas das Lesões Meniscais
Embora seja possível que algumas lesões de menisco não apresentem sintomas, principalmente aquelas pequenas e estáveis que não causam inflamação, é mais comum que lesões maiores, com instabilidade ou fragmentos deslocados, provoquem sintomas perceptíveis.
Os sintomas mais comuns das lesões meniscais incluem:
• Dor no joelho, geralmente ao longo da linha da articulação entre o fêmur e a tíbia, podendo ocorrer no lado interno (medial) ou externo (lateral), dependendo do menisco afetado.
• Estalos audíveis ou sensação de travamento durante os movimentos do joelho.
• Sensação de instabilidade no joelho, como se o joelho pudesse ceder ou dar a sensação de insegurança.
• Inchaço, que pode ou não estar presente, sendo mais comum durante as fases agudas das lesões meniscais, ou em casos de sobrecarga adicional do joelho.
A presença de estalos, travamento e sensação de instabilidade são sinais mecânicos importantes, pois podem indicar a necessidade de tratamento cirúrgico.
Diagnóstico das Lesões Meniscais
O diagnóstico das lesões meniscais geralmente envolve uma combinação de história clínica, exame físico e exames de imagem.
No exame físico é examinado o joelho quanto à presença de inchaço, sensibilidade ao toque e amplitude de movimento. São realizados testes específicos, como o teste de McMurray, que visa reproduzir os sintomas da lesão meniscal através de movimentos específicos do joelho.
Para confirmar o diagnóstico, o ortopedista solicita exames de imagem, como ressonância magnética, que oferece imagens detalhadas dos tecidos moles, incluindo os meniscos, e pode mostrar a localização e extensão da lesão; raio-X, para descartar outras condições, como fraturas ou osteoartrite e, em alguns casos, a ultrassonografia, que pode ser usada para avaliar lesões mais superficiais nos meniscos.
Como é o tratamento das lesões de menisco? Toda lesão de menisco precisa de cirurgia?
O tratamento das lesões meniscais depende da natureza, do tipo, da localização e da extensão da lesão. A maioria das lesões meniscais não cicatriza sem intervenção cirúrgica. Porém, nos casos mais leves, o tratamento conservador (não cirúrgico) pode e deve ser tentado.
São fatores que favorecem a indicação do tratamento conservador (não cirúrgico):
• Lesões pequenas;
• Lesões estáveis;
• Sintomas pouco intensos;
• Pouco tempo de sintomas;
• Sem sintomas mecânicos;
• Lesão por desgaste (degenerativas);
• Presença de osteoartrite ou artrose.
O tratamento conservador inclui:
• Período de repouso relativo;
• Proteção do joelho de cargas excessivas, controle dos sintomas mais agudos de inflamação (perimeniscite) através de medidas não-farmacológicas para controle de dor (gelo, entre outras), medicações sistêmicas, medicações locais (infiltração articular do joelho com corticoides associados ou não ao ácido hialurônico);
• Medicação com analgésicos e anti-inflamatórios para aliviar as dores;
• Fisioterapia para ativação muscular, fortalecimento, estabilização e controle proximal do membro;
• Adaptação de atividades e do programa de treinamento esportivo para atletas.
Quando é indicado o Tratamento Cirúrgico para as Lesões de Menisco?
A realização de uma cirurgia no menisco do joelho depende de vários fatores, incluindo a gravidade da lesão, os sintomas apresentados pelo paciente e a resposta ao tratamento conservador.
Alguns dos principais fatores que podem indicar a necessidade de cirurgia para a restauração e estabilização articular incluem:
• Persistência dos sintomas como inchaço, dor, travamento ou instabilidade do joelho após um período adequado de tratamento conservador;
• Lesões meniscais graves, como as que resultam em fragmentos deslocados, bloqueios articulares recorrentes ou instabilidade significativa do joelho;
• Pacientes que têm alta demanda física ou praticam esportes de alto impacto, especialmente aqueles que dependem da estabilidade do joelho;
• Comprometimento da capacidade do paciente de realizar atividades diárias ou esportivas;
• Associação da lesão meniscal a outras lesões no joelho, como lesões ligamentares (por exemplo, lesão do ligamento cruzado anterior).
Tipos de Cirurgia para Lesões de Menisco
Existem diferentes tipos de cirurgia para lesões de menisco do joelho, dependendo da extensão e localização da lesão, bem como da idade e saúde geral do paciente.
Meniscectomia Artroscópica
A meniscectomia é um procedimento cirúrgico realizado para remover parte ou todo o menisco lesionado do joelho. A meniscectomia é frequentemente realizada usando a técnica de vídeoartroscopia.
As lesões meniscais podem aumentar o risco de desgaste futuro e desenvolvimento de artrose no joelho, pois os meniscos desempenham um papel crucial na proteção da cartilagem articular contra sobrecargas. Lesões específicas, como aquelas no menisco lateral, lesões grandes, radiais completas, lesões na raiz e lesões com extrusão meniscal, têm um impacto significativo nesse aspecto.
Para mitigar esse risco, recomenda-se atualmente uma abordagem conservadora durante a meniscectomia, priorizando a preservação do máximo possível do menisco. Isso envolve remover apenas os fragmentos instáveis do menisco afetado, preservando as partes funcionais. Como resultado, o risco de desgaste futuro e o desenvolvimento de artrose não devem ser aumentados após o procedimento cirúrgico.
Existem diferentes tipos de meniscectomia, dependendo da extensão da lesão e do objetivo do procedimento. Os principais tipos são:
Meniscectomia parcial: apenas a parte danificada ou rasgada do menisco é removida, enquanto o restante do menisco é preservado. Este procedimento é realizado quando a lesão é localizada e não afeta todo o menisco.
Meniscectomia subtotal: uma porção significativa do menisco, mas não a totalidade, é removida. Geralmente, isso é feito quando a lesão é extensa e não pode ser reparada, mas ainda há parte do menisco que pode ser preservada.
Meniscectomia total: todo o menisco é removido do joelho. Este procedimento é realizado em casos raros em que o menisco está tão danificado que não pode ser reparado ou preservado.
Meniscectomia parcial seletiva: envolve a remoção seletiva de apenas as porções danificadas do menisco, preservando as partes saudáveis.
Meniscectomia redutora: remoção apenas das partes soltas ou flaps do menisco, enquanto é preservado o máximo possível do tecido meniscal saudável.
A principal vantagem da meniscectomia é ser um procedimento simples, com recuperação funcional e retorno às suas atividades diárias normais dentro de 2 a 4 semanas. Os protocolos de reabilitação pós-operatória recomendam uso de muletas, para reduzir o suporte de peso por algumas semanas, juntamente com treinamento de força guiado por fisioterapia. Alguns esportes e atividades físicas mais intensas podem ser retomados, em geral, após 5 a 7 meses.
Reparo Meniscal com Sutura (Pontos)
O reparo meniscal com sutura é uma opção cirúrgica realizada em lesões que apresentam um bom prognóstico para cicatrização e, portanto, não é adequado para todos os casos. Sua principal vantagem reside na restauração da função do menisco, pois permite a recuperação do fragmento meniscal lesionado.
No entanto, é importante ressaltar que este procedimento é tecnicamente mais complexo, exigindo cuidados e restrições adicionais no período pós-operatório inicial. Durante algumas semanas após a cirurgia, o paciente pode necessitar o uso de muletas e imobilizador de joelho para proteger o reparo.
Apesar das taxas de sucesso na cicatrização após o reparo meniscal serem significativas, elas não garantem uma recuperação completa. Assim, existe a possibilidade de nova lesão, eventualmente requerendo uma meniscectomia parcial em uma intervenção subsequente. O reparo meniscal é frequentemente realizado por vídeoartroscopia, podendo necessitar de incisões adicionais no joelho, dependendo da técnica utilizada.
Reinserção de Raiz Meniscal
A reinserção da raiz meniscal é a técnica preferencial para tratar lesões na raiz do menisco que apresentam boas perspectivas de cicatrização. Essa abordagem é especialmente indicada para lesões agudas na raiz do menisco em pacientes mais jovens, sem evidência de artrose no joelho. No entanto, é importante ressaltar que essa técnica pode exigir restrições mais rigorosas durante o período pós-operatório até que a lesão esteja completamente cicatrizada. A reinserção da raiz meniscal é geralmente realizada por meio de vídeoartroscopia.
Transplante Meniscal (Aloenxerto Meniscal)
O transplante meniscal, também conhecido como aloenxerto meniscal, é uma opção de tratamento disponível para pacientes com deficiência meniscal grave. Semelhante a transplantes de outros órgãos e tecidos, os meniscos podem ser transplantados de doadores falecidos. Embora não seja uma cirurgia comum, o transplante meniscal pode ser considerado em casos de pacientes que passaram por meniscectomias extensas, com sintomas persistentes apesar da reabilitação adequada e que não apresentem sinais de artrose no joelho. É importante destacar que, assim como outros transplantes osteoarticulares, o transplante de menisco não requer compatibilidade de doador ou o uso de medicamentos para prevenir a rejeição.
